Taxi Sociale | Prenotazione Web

Dati Anagrafici Richiedente

Nome *

Cognome *

Luogo Nascita*

Provincia Nascita*

Data Nascita*

Codice Fiscale *

Indirizzo Residenza*

Comune Residenza*

Frazione/Contrada

Telefono *
(Solo numeri)

Email

CHIEDE

Di potere usufruire del servizio denominato “Taxi Sociale”

Data Partenza *
(Solo giorni feriali, con prevviso di almeno 7 giorni)

Motivazione *

COMUNICA

Partenza:

Comune *

Via *

Numero

Destinazione:

Comune *

Via *

Numero

Lunghezza tragitto:

Entro 30 km ( Ambito Rogliano-Soveria Mannelli)
Costo € 10,00

Entro 60 km (Ambito Cosenza-Lamezia Terme)
Costo € 20,00

Altro tragito

(Costo calcolato automaticamente come € 20,00 + € 0,20/km per i km eccedenti i primi 60)

KM *

(Inserire il numero di KM del tragitto da percorrere)

Costo €

Tipologia:

Anziani ultra sessantacinquenni

Persona in situazione di handicap fisico o psichico, solo se accompagnate

Persone adulte affette da momentanea o permanente patologia invalidante che, pur consentendo una normale deambulazione, sono impossibilitate ad usare altri mezzi

Minore con necessità previste all’art. 1 del Regolamento, solo se accompagnate

Accompagnatore:

Nome *

Cognome *

Luogo Nascita *

Provincia Nascita *

Data Nascita *

Codice Fiscale *

DICHIARA

* Di essere a conoscenza del Regolamento regolante il Servizio, approvato con Delibera di C.C. n°3 del 20/03/2021 e di accettarne integramente i termini e le condizioni

* Di acconsentire, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. L.gs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 (“GDPR”), con la sottoscrizione del presente modulo, al trattamento dei dati personali secondo le modalità e nei limiti di cui all’informativa disponibile presso il Comune di Bianchi (CS) ed riportata a fondo pagina

* Di non essere nelle condizioni di cui all’art.4 del Regolamento regolante il Servizio (malato grave, persona affetta da malattia contagiosa, persona che necessita delle prestazioni del 118)

* Di aver provveduto al versamento del rimborso previsto a favore del Comune di Bianchi, ai sensi dell’art.8 del Regolamento regolante il Servizio, mediante Versamento su C.C.P. n°12885877 oppure Bonifico Bancario

*Allega Ricevuta Pagamento

* Di impegnarmi, in caso di variazioni intervenute rispetto a quanto dichiarato, ad avvisare tempestivamente il Comune di Bianchi al numero telefonico 0984/967058

ALLEGA

Documento di riconoscimento in corso di validita'*

Certificazione attestante eventuale situazione di handicap o possesso di invalidita'*

Copia documento accompagnatore*

Per qualsiasi problematica rilevata in fase di prenotazione, e' possibile inviare una mail all'indirizzo di seguito indicato per avere assistenza.

info@apcas.it

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Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 e successivo GDPR D.Lgs.101/2018 si informa che tutti i dati forniti saranno raccolti, registrati, organizzati e conservati per le finalità di gestione del presente servizio e saranno trattati anche in seguito solo per le finalità medesime.

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